Intakeformulier

Wij vragen u om onderstaande vragen voorafgaande aan uw eerste polibezoek zorgvuldig in te vullen. Uw specialist kan deze informatie gebruiken als basis voor zijn analyse. Tevens zal het worden opgenomen in uw dossier.*

Naam
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum
BSN
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Huisarts
Adres van de huisarts
Datum van de afspraak
Locatie
Behandelend Specialist







Indien anders, naam van specialist:
Slikt u Medicijnen?
Zo ja, welke?
Heeft u last van allergieën?
Zo ja, welke?
Heeft u eerder operaties ondergaan?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een medische voorgeschiedenis?
Zo ja, wat dan?
Wat is uw Beroep?
Welke sport beoefent u regelmatig?
Heeft u een Fysiotherapeut?
Zo ja, welke dan?
Overige algemene zaken die van belang kunnen zijn voor de behandelend arts:
Voor welke klacht komt u bij annatommie?
Betreft het


Hoe lang heeft u al klachten?

Toelichting:
Hoe zijn de klachten ontstaan?


Heeft u veel pijn?



Betreft het

Soort pijn?

Aldus naar waarheid ingevuld en beschikbaar gesteld aan annatommie ten behoeve van de behandeling en het dossier.

 

  

* Als u bij annatommie komt, worden uw gegevens opgenomen in de persoonsregistratie. De persoonsregistratie helpt ons bij de zorgverlening. Zo moet een arts bijvoorbeeld uw medische achtergrond kennen, om een goede diagnose te kunnen stellen. Misbruik van de persoonsgegevens wordt voorkomen door de Wet Persoonsregistraties (WPR). Deze wet stelt verplichtingen aan annatommie, als houder van de persoonsregistratie en geeft jou als geregistreerde een aantal rechten. We doen ons uiterste best om de Wet Persoonsregistraties na te leven. Heeft u op- of aanmerkingen, schrijf dan een brief of e-mail aan het directiesecretariaat.

* Heeft u op- of aanmerkingen, of een klacht over onze dienstverlening? Maar kan u het niet direct met één van onze medewerkers of specialisten bespreken? Stuur dan een e-mail naar: . U krijgt snel een reactie van ons. Als u niet via e-mail uw klacht kunt of wilt geven, dan kun jij of iemand namens jou de klacht voorleggen aan de onafhankelijke Klachtencommissie.

* Lees meer op deze website of vraag naar uitgebreide informatie op onze vestiging.